Prise en charge

Rééducation -  Médicaments et effets sur la cognition - Psychotérapies

 

Rééducation

Un équilibre entre stimulation adaptée et le rythme de développement de l’enfant :

  • -  Il faut  soutenir l’enfant dans  ses apprentissages, le mobiliser,  s’adapter à  ses difficultés, mais lui permettre de progresser continuellement sans le bousculer.
  • - Rendre les apprentissages conviviaux, amusants
  • - Ne  pas  rester  sur  un  échec,  un  blocage,  permettre  à  l’enfant  de  revenir  plusieurs  fois  sur  une difficulté avant qu’il soit capable de la résoudre
  • - Respecter les capacités cognitives et ses rythmes

Reéducation et révalidation:

Il  est  indispensable  de  procéder  à  une réévaluation  de  ses  acquis  afin  de  prendre  la mesure  des apprentissages  acquis,  des  possibilités  non  exploitées  afin  d’adapter  son  soutien  et  le  rythme  dutravail.

La  psychomotricité  synthétise  psychisme  et  motricité  afin  de  permettre  à  l'individu  de  s'adapter harmonieusement  à  son  environnement.  Il  s'agit  d'une  approche  globale  de  la  personne  où  lesinteractions  entre  la  motricité  (tonus,  postures,  mouvements...)  et  le  psychisme  (émotions,compréhension,  imagination,  intention,  inconscient...)  sont  constantes.  On  a  encore  défini  la psychomotricité comme étant l'intégration des fonctions cognitives, affectives et motrices sous l'effet de l'environnement, y compris relationnel, et du développement du système nerveux.

Dès l’âge de 6 mois la guidance du langage peut être mise en place. Les parents sont par nature compétents. Cette compétence est malmenée et mise à mal parce qu’ils sont face à un enfant qui les déroute. Mais cette compétence existe et les orthophonistes doivent les aider  à  la mettre  en  évidence.  Toutes  les  stimulations  fournies  à  l’enfant  vont  donc  jouer  un rôle d’information mais également de formation.

Il faut :

  • - Stimuler la communication entre l’enfant et ses parents
  • - Cultiver les possibilités de l’enfant
  • - Entretenir les émissions spontanées de sons des premiers mois
  • - Faire  prendre  conscience  à  l’enfant  qu’il  existe  un monde  sonore,  un  langage.Travailler  la  voie auditive mais également la vue, le toucher afin que l’enfant parvienne à appréhender le langage de la  façon la plus globale possible. La séance est un lieu de démonstration qui peut aider à faire accepter l’enfant.

Côté parents

Médicaments et effets sur la cognition

 

Jusqu’aux années 80, les épileptologues ne disposaient que de quatre médicaments anti-épileptiquesle phénobarbital (Gardenal, Alepsal…), le moins cher et le plus utilisé dans le monde, la phénytoïne (Dihydan),la carbamazépine (Tégrétol),le valproate de sodium (Dépakine).

La pharmacocinétique (comportement du médicament et de ses principes actifs dans le sang) et la pharmacodynamique (effets sur le neurone et sur les connexions entre les neurones) de ces quatre médicaments dits conventionnels sont bien connues.

Le développement de la biologie moléculaire et de la connaissance des processus intimes de l’épileptogénèse ont permis la mise au point de vingt nouvelles molécules actives dont l’intérêt réside dans leur plus grande efficacité et leur meilleure tolérance. Un certain nombre de ces médicaments est déjà disponible dans les pharmacies : le vigabatrin (Sabril), la lamotrigine (Lamictal), la gabapentine (Neurontin), la tiagabine (Gabitril), le topiramate (Epitomax), l’oxcarbamazépine (Trileptal), le levetiracetam (Keppra) et le prégabaline (Lyrica). D’autres sont en cours d’essais cliniques.

L’utilisation de ces différents anti-épileptiques a connu plusieurs étapes

-           la polythérapie (association de plusieurs médicaments conventionnels) : on pensait qu’elle potentialisait les effets pharmacologiques des différents médicaments et diminuait leurs effets secondaires. En fait les interactions entre les médicaments étaient mal connues et il était difficile d’apprécier pour chaque médicament, le rapport efficacité/effets secondaires ;

-           la monothérapie (un seul médicament) : elle avait l’avantage de mesurer l’efficacité du médicament employé à une dose thérapeutique qui diminuait les crises dans 70 à 80 % des cas ainsi que les effets secondaires. En cas d’échec (persistance des crises) une monothérapie alternative (un autre médicament utilisé seul) était proposée, avec succès dans 17 à 30 % des cas.

Actuellement, en cas d’échec de la monothérapie, on associe au traitement qui est sans effet l’un ou l’autre des nouveaux anti-épileptiques ; ainsi la polythérapie, utilisant des médicaments dont les effets pharmacologiques semblent différents, a retrouvé son actualité.

 

La conduite du traitement

La première prescription consiste en une monothérapie adaptée au syndrome épileptique. La prise de médicament doit être très régulière et quotidienne : c’est le garant de l’efficacité sur les crises. Les prises sont généralement fixées aux heures des repas pour éviter les oublis. Lors d’un oubli, la prise peut avoir lieu quelques heures plus tard (à midi si la prise du matin a été oubliée) ; au delà, la prise peut être augmentée partiellement mais seulement après l’avis préalable du médecin. En cas d’échec d’une monothérapie, le médecin devra préalablement vérifier que le patient prend régulièrement son traitement et que la dose du médicament était adéquate.

La polythérapie peut apporter des résultats mais elle accroît évidemment le risque d’oubli ou d’erreur de prises. Pour éviter ces risques, on conseille la préparation des prises chaque matin ou l’utilisation d’un semainier. Les doses utilisées en polythérapie ne correspondent pas toujours aux doses habituelles du fait des interférences entre les différents médicaments. Grâce à de nouvelles formulations des médicaments anti-épileptiques, tels la carbamazépine (Tégrétol) et le valproate de sodium (Dépakine), on peut donner deux prises par jour, voire une seule, pour éviter ces oublis.

Le suivi du traitement est nécessaire sur le plan clinique et dans certains cas sur le plan biologique et électroencéphalographique. En effet, à côté de l’efficacité indiscutable sur les crises qui doivent être évaluées, le médecin doit apprécier aussi les effets secondaires.

La surveillance biologique (dosage du médicament dans le sang) ne doit pas être systématique, cependant un bilan préalable à la mise en route du traitement et un bilan de contrôle se justifient pour certains médicaments qui ont une action hépatique.

Le devenir de la maladie épileptique sous traitement peut être schématisé en trois tableaux

-          les crises disparaissent assez rapidement après la mise en route du traitement (épilepsie pharmaco-sensible). Au bout de quelques années sans crises, avec normalisation de l’E.E.G.,  le traitement pourra être alors arrêté sans risque majeur de récidive.

-          les crises disparaissent rapidement mais le risque de récidive reste encore trop important (épilepsie pharmaco-dépendante), le patient devra alors poursuivre son traitement d’une manière plus prolongée.

les crises persistent - dans 10 à 20 % des cas - malgré une prise régulière du traitement et souvent une association de plusieurs médicaments (épilepsie pharmaco—résistante).

Côté parents

Psychotérapies

 

 

Small soutient que l'approche thérapeutique, chez les patients cérébrolésés, doit être centrée sur des objectifs et une série de sous-objectifs plus que sur l'insight. Partager un objectif permet aux patients et aux familles de s'inscrire dans le soin de manière active. Si l'objectif n'est pas de restaurer les fonctions cognitives endommagées par la lésion neurologique qui, parfois, restent non rééducables, nous nous proposons de continuer à faire fonctionner le patient, non pas uniquement sur le plan d'une efficience cognitive, mais bien dans le cadre de ce qui fonde notre relation aux autres, c'est-à-dire communiquer, échanger, avoir une vie psychique et une place de sujet. De surcroît, ces objectifs peuvent se traduire par une reprise de certaines fonctions cognitives qui étaient masquées ou éteintes par la place assignée au sujet et la manière qu'a un interlocuteur de lui parler. Il s'agit de faire surgir les ressources souvent insoupçonnées de chacun, en lui accordant une place d'interlocuteur. Cet objectif n'est cependant pas spécifique d'une psychothérapie ; ce qui l'est, c'est la position du thérapeute qui va aider, en l'absence d'outils existant dans d'autres types de prises en charge ou dans l'accompagnement familial, à appréhender cette nouvelle approche.

Le thérapeute offre donc une sorte de prothèse cognitive, il est une sorte d'objet transformationnel [35] : percevoir, mémoriser, anticiper font bien partie des fonctions cognitives. À ce titre, la mémoire du thérapeute est importante. Freud, dans les premiers temps, disait que son objectif était de combler les lacunes mnésiques, la décompensation de la personnalité psychique. Pour Widlöcher [33], l'objectif est d'avoir une “capacité de penser à la place de l'analysant, d'être une partie de son système de pensée, un double ou une expansion”. La communication porte non pas sur ce qui est signifié, mais sur l'acte de représentation. Il faut pour cela que les deux protagonistes partagent une théorie commune qui énonce que ce type de communication est possible.

Il ne faut pas sous-estimer la part cognitive du thérapeute dans le travail avec ces patients. Dans cette fonction cognitive, les interprétations doivent être utilisées avec précaution ; elles déconcertent ces patients parce qu'elles utilisent un mécanisme cognitif qui leur fait défaut. L'interprétation peut alors précipiter la désorganisation cognitive [14, 36]. Miller [14] préfère restructurer cognitivement le sens de la réponse pour aider le patient à clarifier ses propres motivations, sentiments et actions.

Côté parents